六つ星山の会・入会申込みフォーム

・会則をお読みになり、会の主旨をご理解戴いたうえでのご入会をお願いします。
・会の情報を速やかに流すため、会員連絡用メーリングリストにメーリングアドレスを登録させて戴きます。

・安全な山行にするために、装備についてはホームページの｢山の歩き方・服装と持物｣をご覧の上ご準備ください。またご入会後ご自分の体力や経験に見合った山行を選択してください。
わからないことや不安に感じられることなどありましたら、問合せ先や山行担当者へご相談ください。

※が付いている項目は必須事項です。

※氏名
※フリガナ
（全角のカタカナ）
※郵便番号
※住所
※電話番号
携帯電話
※メールアドレス
※性別
 男性
女性
※ 生年月日
登山歴 あなたのこれまでの登山経験

※緊急連絡先
あなたと緊急連絡先との続き柄・例〈妻、夫・兄、妹、親・友人など〉

※視力 視力の程度をお知らせ下さい。
視力：全盲
視力：強度弱視
視力：軽度弱視
視力：健常者
※サポート サポートの要・不要をお知らせ下さい。
サポート：要
サポート：不要
サポートの要不要がよくわからない
※エコーライン 毎月の「エコーライン」(山行案内ほか)送付方法
エコーラインほか：「墨字（プリント）版の郵送」
エコーラインほか：「点字版の郵送」
エコーラインほか：Ｅメール送信のみ
※六つ星だより 六つ星だより「季刊誌」の送付方法
六つ星だより：墨字（プリント版）の郵送
六つ星だより：ＣＤ−ＲＯＭ（デイジー）の郵送
※年会費等
スポーツ安全保険：加入する
スポーツ安全保険：加入しない
スポーツ安善保険に加入しないにチェックした方のみご回答下さい。
加入しない理由
既に加入している（保険名：

これから加入の予定（保険名：

　会費及びスポーツ安全保険料を、下記のいずれかの方法・口座にお振込をお願いします。
また、お振込予定日をお知らせ下さい。

郵便振替で振込みの場合
口座記号番号：00120=6=126975　加入者名：六つ星山の会

銀行又はコンビニからオンラインで振込みの場合
ゆうちょ銀行　○一九店（マルイチキュウ店）　当座0126975 ムツボシヤマノカイ

お振込み予定日

   
   
個人情報の取扱いについて
ご記入いただいた個人情報は、お問い合わせへの対応および確認のためのみに利用します。
また、この目的のためにお問い合わせの記録を残すことがあります。