六つ星山の会・体験参加申込みフォーム

入会を判断される上で、体験山行に参加されることを歓迎します。
以下のフォームにご記入の上送信ください。

山行案内・報告のページはこちら

・参加にあたっては、「スポーツ保険」や「山岳保険」に加入していることが必要です。
会の「スポーツ 保険」に加入を希望される場合には、その旨お書き添えください。

・装備については、ホームページの「山の歩き方・服装と持物」をご参照ください。
またわからないことや不安に感じられることがありましたら、問合せ先か山行担当者にご相談ください。

が付いている項目は必須事項です。

山行先 体験参加したい山行名をお書き下さい。

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フリガナ

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なるべく、携帯電話番号をご記入下さい。
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登山歴 あなたのこれまでの登山経験

山岳保険等
加入の有無・
山岳保険に加入済み
スポーツ保険に加入済み
:加入済みの保険名をお書き下さい。


加入無しにチェックをされた方のみお答え下さい。
会の「スポーツ保険」に加入を希望されますか。
加入される方は以下にその旨をお書き下さい。

緊急連絡先
あなたと緊急連絡先との続き柄・例〈妻、夫・兄、妹、親・友人など〉

視力 視力の程度をお知らせ下さい。
視力:全盲
視力:強度弱視
視力:軽度弱視
視力:健常者
ご質問 お問い合わせ、ご質問などありましたらお書き下さい。

   
   
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ご記入いただいた個人情報は、お問い合わせへの対応および確認のためのみに利用します。
また、この目的のためにお問い合わせの記録を残すことがあります。